Παχυσαρκία: Θεραπεία με φάρμακα ή με Βαριατρική Χειρουργική;

Θεραπεία με φάρμακα ή με βαριατρική χειρουργική για την παχυσαρκία; Αυτό το ερώτημα απασχολεί σήμερα εκατομμύρια ανθρώπους σε ολόκληρο τον πλανήτη, καθώς η παχυσαρκία αποτελεί μία από τις μεγαλύτερες μάστιγες του σύγχρονου δυτικού κόσμου.

Η παχυσαρκία σήμερα θεωρείται χρόνια, υποτροπιάζουσα και προοδευτική ασθένεια. Δεδομένου ότι πρόκειται για νόσο, είναι επιστημονικά επιβεβαιωμένο ότι οδηγεί σε ποικίλες συννοσηρότητες και μείωση του προσδόκιμου ζωής. Πάνω από το 13% του παγκόσμιου πληθυσμού έχει Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) άνω του 30¹, το οποίο αποτελεί το «κατώφλι» της νοσογόνου παχυσαρκίας.

Οι γενιές των φαρμάκων κατά της παχυσαρκίας και οι κίνδυνοι

Από τη δεκαετία του 1990 εμφανίστηκε η 1^η γενιά φαρμακοθεραπείας της νοσογόνου παχυσαρκίας, η οποία περιλάμβανε διάφορα σκευάσματα (orlistat, sibutramin, rimonabant, qsiva). Αυτά οδηγούσαν σε ελάχιστη απώλεια βάρους (< 5%), ενώ παρουσίαζαν πολλές και επικίνδυνες παρενέργειες, κάτι που κατέληξε στην απόσυρση πολλών φαρμάκων.

Η 2^η γενιά φαρμακοθεραπείας συμπεριλαμβάνει τους αγωνιστές του πεπτιδίου GLP-1 (glucagon like peptide), οι οποίοι μειώνουν την κένωση του στομάχου, την όρεξη, τα επίπεδα γλυκόζης, το γλυκαγόνο και ταυτόχρονα αυξάνουν τον κορεσμό και την ινσουλίνη. Αυτή η γενιά φαρμάκων ονομάζεται και ΟΜΜ (Obesity Management Medications) και έχουν ως ενδείξεις το διαβήτη τύπου 2, ή/και την παχυσαρκία. Τα πιο γνωστά είναι τα Exenatide, Mysimba (διαφορετικός τρόπος δράσης), Liraglutide και Semaglutide. Μελλοντικές και πολλά υποσχόμενες φαρμακοθεραπείες περιλαμβάνουν το Bimagrumab, αλλά και διπλούς (CagriSema, AMG-133, Survodutide, Pemvidutide) ή και τριπλούς (Τirzepatide, Retatrutide) αγωνιστές πεπτιδίων.

Η Βαριατρική Χειρουργική οδηγεί σε μόνιμα αποτελέσματα

Προτού όμως εμφανιστούν τα φάρμακα κατά της παχυσαρκίας, η Βαριατρική Χειρουργική (αργότερα προστέθηκε ορθώς και ο όρος Μεταβολική) έδειχνε ήδη το δρόμο. Η ερευνητική ομάδα του Γκέτεμποργκ της Σουηδίας, με τη μελέτη SOS (Swedish Obese Subjects, η οποία έχει δημοσιεύσει πάνω από 140 άρθρα από το 1992), απέδειξε ότι, συγκριτικά με τη φαρμακοθεραπεία, η Βαριατρική Χειρουργική μειώνει την παχυσαρκία, το διαβήτη τύπου 2, τα καρδιακά και εγκεφαλικά επεισόδια αλλά και τον καρκίνο². Από τότε, πολλές μελέτες, έχουν αποδείξει ξεκάθαρα, ότι η Βαριατρική Χειρουργική επιφέρει σταθερή μείωση βάρους στο βάθος του χρόνου, αλλαγή του μεταβολικού σημείου ισορροπίας/ομοιόστασης του οργανισμού, καθώς επίσης και ορμονικές αλλαγές, όπως μείωση της γκρελίνης, του πεπτιδίου YY, GLP-1 και GIP, αλλά και αύξηση της λεπτίνης.

Ειδικότερα, μία μεταανάλυση έκανε σύγκριση Βαριατρικών Επεμβάσεων με αγωνιστές GLP-1³, δείχνοντας ότι η semaglutide οδηγεί, μεν, σε σημαντική μείωση του βάρους, με αντίτιμο, δε, ανεπιθύμητες ενέργειες (γαστρεντερικές, ταχυκαρδία), μακροπρόθεσμη αύξηση κιλών και επαναφορά των καρδιαγγειακών δεικτών στις αρχικές υψηλές τιμές, μετά από τη διακοπή της θεραπείας. Στον αντίποδα, η Βαριατρική Χειρουργική (γαστρική παράκαμψη και γαστρικό μανίκι) επιφέρει μεγαλύτερη μείωση βάρους και βελτίωση του διαβήτη, με πιθανές αλλά σπάνιες επιπλοκές ως αντίτιμο.

Ταυτόχρονα, άλλες μελέτες υποστηρίζουν ότι η φαρμακοθεραπεία οδηγεί σε βελτίωση παθήσεων, όπως οι καρδιαγγειακές, οι νεφρικές, οι ηπατικές και ο διαβήτης. Δυστυχώς όμως, λόγω μεγάλης ζήτησης και ακολούθως έλλειψης των σκευασμάτων, είναι απαραίτητο να περιοριστεί η συνταγογράφηση στους ανθρώπους που έχουν τις συγκεκριμένες ενδείξεις.

Τα υπέρ και τα κατά των φαρμάκων για την παχυσαρκία

Σε γενικές γραμμές, οι διάφορες φαρμακευτικές θεραπείες της παχυσαρκίας επιφέρουν τα εξής αποτελέσματα στην απώλεια βάρους:

• Liraglutide: 8-11%
• Semaglutide: 15-16%
• Tirzepatide: 20-22%
• Μεταβολική και βαριατρική χειρουργική: 30%⁴

Στα υπέρ της φαρμακοθεραπείας, συγκαταλέγονται:

• Ικανοποιητική απώλεια βάρους με λιγότερο κόπο σε σχέση με τη Βαριατρική Χειρουργική
• Προτείνεται σε ασθενείς που δεν επιδέχονται ολική νάρκωση
• Χορηγείται ως «γέφυρα» πριν τη Βαριατρική Επέμβαση
• Χρησιμοποιείται σε περίπτωση μη ικανοποιητικής απώλειας βάρους ή αύξησης βάρους, μετεγχειρητικά

Τα κατά της φαρμακοθεραπείας περιλαμβάνουν:

• Μόνο βραχυπρόθεσμες μελέτες
• Παρενέργειες
• Ελλιπής συμμόρφωση ασθενών
• Μελέτες μόνο σε χαμηλό ΔΜΣ
• Η χορήγηση του φαρμάκου συνεπάγεται μεγάλο κόστος για τον ασθενή εφ’ όρου ζωής
• Άγνωστες αρνητικές επιδράσεις και πιθανές (παρ)ενέργειες σε βάθος χρόνου
• Δεν μειώνει την ομοιόσταση του ασθενούς, όπως συμβαίνει με τις Βαριατρικές Επεμβάσεις, καθότι με τη διακοπή των φαρμάκων ο ασθενής υποτροπιάζει

Τα πλεονεκτήματα της Βαριατρικής Χειρουργικής

Στον αντίποδα των μειονεκτημάτων της φαρμακοθεραπείας της παχυσαρκίας, η Βαριατρική Χειρουργική επιφέρει μια σειρά πλεονεκτημάτων.

Πιο αναλυτικά, η Μεταβολική και Βαριατρική Χειρουργική διασφαλίζει τα εξής προτερήματα:

• Μέγιστη απώλεια βάρους σε όλο το εύρος του ΔΜΣ
• Σταθερό αποτέλεσμα στο χρόνο
• Μείωση θνησιμότητας, καρκίνων και επιπλοκών της νοσογόνου παχυσαρκίας
• Μείωση της ομοιόστασης
• Χαμηλότερο κόστος σε βάθος χρόνου

Παράλληλα βέβαια, μετά από χειρουργική επέμβαση:

• Υπάρχει ο κίνδυνος επιπλοκών (αν και πολύ χαμηλός),
• Ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει συμπληρωματικά διαίτης εφ’ όρου ζωής και
• Ένα πολύ μικρό ποσοστό ασθενών δεν πετυχαίνει την αναμενόμενη απώλεια βάρους.

Συμπερασματικά, η φαρμακοθεραπεία συμπληρώνει, σε ορισμένες περιπτώσεις, τη Μεταβολική/Βαριατρική Χειρουργική και ο γιατρός είναι ο αρμόδιος ειδικός που θα επιλέξει τη συγκεκριμένη θεραπεία για τον κατάλληλο ασθενή. Το πιο σημαντικό, είναι να αντιμετωπιστεί νωρίς η νοσογόνος παχυσαρκία, ώστε ο ασθενής να έχει μεγαλύτερες πιθανότητες να θεραπευτεί από τυχόν συνοδά νοσήματα, να πετύχει τη μέγιστη απώλεια βάρους (κάτι που σχετίζεται αρνητικά με την ηλικία), να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου και προπαντός να αυξήσει το προσδόκιμο ζωής.

Πηγές:

1. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
2. Carlsson LM, Sjöholm K, Jacobson P, Andersson-Assarsson JC, Svensson PA, Taube M, Carlsson B, Peltonen M. Life expectancy after bariatric surgery in the Swedish Obese Subjects Study. N Engl J Med. 2020 Oct 15;383(16):1535-43
3. Klair N, Patel U, Saxena A, Patel D, Ayesha IE, Monson NR, Ramphall S. What Is best for weight loss? A comparative review of the safety and efficacy of bariatric surgery versus glucagon-like peptide-1 analogue..Cureus. 2023 Sep 29;15(9):e46197
4. Κογκρέσο IFSO (International Federation for Surgical Obesity), Βιέννη 05/2024, προσωπικές σημειώσεις. https://www.ifso-ec2024.com/general-information/

INFO!

Θάνος Κακουλίδης,

Λαπαροσκοπικός και Βαριατρικός Χειρουργός